All’Università degli Studi

“G. d’Annunzio”

Divisione del Personale

-Servizio Stipendi e Retribuzioni-

CHIETI - PESCARA

MODULO ACCREDITAMENTO STIPENDIO

IMPORTO ___________________ RUOLO ____________________

VOCE ______________________ I.N.P.S. ____________________

CAPITOLO _________________

__l__ SOTTOSCRITTO/A _______________________________________________________

NATO/A A ________________________________________ IL _______________________

RESIDENTE IN ____________________________________________ CAP ________________

VIA ________________________________________________________ N° ________________

TEL. ____________________________________ CELL. ________________________________

CODICE FISCALE _____________________________________________________________

DIPENDENTE DI QUESTO ATENEO CON LA QUALIFICA DI ________________________

FACOLTA’ DI __________________________________________________________________

CONTRIBUTO INPDAP-VOCE 1638 (versamenti effettuati) □ SI □ NO

C H I E D E

DI POTER ACCREDITARE I PROPRI EMOLUMENTI :

Pagamento sportello □ Accredito su c/c postale □

Accredito su c/c bancario □

COORDINATE BANCARIE

BANCA / POSTE ______________________________________________________________________

AGENZIA ________________________________________________________________________

c o d i c e IBAN

REDDITO PRESUNTO ANNO CORRENTE : __________________________________

REDDITO ANNO PRECEDENTE : _____________________________________________

INOLTRE DICHIARA DI ESSERE.: DI AVERE:

1. NUBILE / CELIBE 1. FIGLI A CARICO

2. SEPARATO/A 2. CONIUGE A CARICO

3. DIVORZIATO/A

4. CONIUGATO/A

_________________, li …….……………. ___________________________

(firma dichiarante)

*Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. (art. 38 DPR 445/00).

INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni)

La Divisione del Personale –Servizio Stipendi- provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.

Titolare del trattamento: Università degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara.

Responsabile del trattamento: Guido Mario CASTIGLIONE – Tel. 0871/3556092

0871/ 3556132-3-4-6-9

Fax 0871/3556135

Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

______________________, li …………………………….

Per presa visione, il/la dichiarante

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