Al Magnifico Rettore

Al Magnifico Rettore

Università degli Studi

“G. d’Annunzio” di

Chieti-Pescara

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________

DOCENTE DI ____ FASCIA / RICERCATORE UNIVERSITARIO

con contratto a tempo: determinato �� indeterminato �

presso la Facoltà di ____________________________ di codesto Ateneo, chiede di usufruire :

□ di congedo straordinario per motivi di salute -ai sensi degli artt. 37 e 40 del DPR 10/01/57 n. 3 modificato dalla L 24/12/1993, n. 537 e interpretato dal comma 22 dell’art. 22 della L 724/94, nonché dell’art. 71 della L 133/2008 -

□ di aspettativa per motivi di salute -ai sensi dell’art. 68 del D.P.R. 3/57, dell’art. 3 comma 40-bis della L 537/93, dell’art. 71 della L 133/2008-

per il seguente periodo: dal _____________________ al ________________________.

Dichiara inoltre, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che tale assenza:

□ non è ascrivibile a responsabilità di terzi.

□ è ascrivibile a responsabilità di terzi. Allega, a tal fine, la dichiarazione contenente le informazioni necessarie (Mod. A).

Recapito durante la malattia *:

Via _________________________________

Località _________________________________

Tel. ___________________________________

A.S.L. ____________________________

* indicare il cognome riportato sul portone e/o citofono

A tal fine il/la sottoscritto/a allega la relativa certificazione medica.

_______________________, li ………………………… _________________________*

(firma leggibile)

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

_____________, li …………………………………

_____________________________

(firma leggibile)

INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni)

La Divisione del Personale provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.

Titolare del trattamento: Università degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara.

Responsabile del trattamento: Guido Mario CASTIGLIONE – Tel. 0871/3556092-4-5-6-7-8-9- / 3556101

– Fax 0871/3556102 - 6093

Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

__________________, li ………………………………

Per presa visione, il/la dichiarante

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(firma leggibile)