Al Magnifico Rettore
Università degli
Studi
“G. d’Annunzio” di
CHIETI – PESCARA
Oggetto: flessibilità congedo di maternità
La sottoscritta
_____________________________________________________ ORDINARIO / ASSOCIATO /
RICERCATORE presso
A tal fine la sottoscritta,
DICHIARA
1)
che la
data presunta del parto è ____________________, come risulta dall’allegato
certificato del medico specialista;
2)
che tale
opzione non arreca pregiudizio né alla salute della sottoscritta né del
nascituro, come risulta dall’allegato certificato del medico specialista.
In attesa che codesta amministrazione acquisisca uguale
attestazione da parte del medico competente ai fini della prevenzione e tutela
della salute nei luoghi di lavoro, porge
distinti saluti.
Il/La
sottoscritto/a è consapevole che:
- è
soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più
rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
-
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla
base della dichiarazione non veritiera qualora dal
controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R.
28.12.2000, n. 445).
_____________, li
…………………………………
_____________________________*
(firma
leggibile)
*Da
sottoscrivere in presenza del dipendente addetto
oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità
del sottoscrittore.. (art. 38 DPR 445/00).
INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI
PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196
e successive modificazioni)
Titolare del trattamento: Università degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara.
Responsabile del trattamento: Guido Mario CASTIGLIONE – Tel. 0871/3556092-4-5-6-7-8-9- / 3556101
– Fax 0871/3556102 - 6093
Ai sensi dell'articolo 7
del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.
__________________, li
………………………………
Per presa visione, il/la dichiarante
___________________________
(firma leggibile)