UNIVERSITÀ
DEGLI STUDI “G. D’ANNUNZIO” di
CHIETI-PESCARA
Al
Preside della Facoltà di ________________________
dell'Università degli Studi _________________________
SEDE
DOMANDA
PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI INSEGNAMENTO MEDIANTE AFFIDAMENTO a.a.
2012/2013
I_ sottoscritt
_____________________________________________________________
nat __ a _________________________________________________il ______________
residente a _______________________ in
____________________________________
codice fiscale ________________________tel. _______________ e-mail_____________
in servizio presso
dell'Università di
_________________________________________________________
con la qualifica di _______________________ (settore
scientifico-disciplinare _________)
chiede
che le/gli venga affidato seguito di selezione pubblica presso l’Università
degli
Studi “G. D’Annunzio” di Chieti-Pescara l'insegnamento/modulo di
_________________________________________________
(CFU: __________ )
attivato
nell’a.a. 2012/2013 presso Facoltà di ________________________________.
Il
sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di non trovarsi in uno
dei casi di
incompatibilità
previsti dal bando.
Il
sottoscritto esprime, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196,
il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati
per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.
Data,
_________________
(Firma)
____________________________
Si allegano:
_ curriculum
firmato
_ elenco
dei titoli e delle pubblicazioni scientifiche
_ nullaosta
o copia di richiesta di nullaosta presentata alla struttura di appartenenza
(solo per richiedenti
in servizio presso altre strutture)